medicinine-dokumentacija.png

Medicininė dokumentacija

I. Privalomi minimalūs kokybės reikalavimai

Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašas yra privalomas visoms sveikatos priežiūros paslaugas teikiančioms įstaigoms, nepriklausomai nuo jų nuosavybės, teisinės formos, teikiamų asmens sveikatos priežiūros paslaugų rūšies ir lygio.

Minimalių asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės reikalavimų aprašas nustato asmens sveikatos priežiūros įstaigų veiklos siekiant užtikrinti asmens sveikatos priežiūros paslaugų kokybės valdymą ir gerinimą reikalavimus, pacientų teisių užtikrinimo bei vidaus medicininio audito veiklos reikalavimus.

Parengta pagal įstatymą.

 
 

Ruošiame šiuos dokumentus:

 
  1. Vidaus tvarkos taisyklės:
     

    • pacientų kreipimosi į įstaigą tvarka;

    • klinikos pareigos ir teisės;

    • įstaigoje teikiamų paslaugų nomenklatūra ir jų teikimo tvarka;

    • pacientų teisės ir pareigos;

    • pacientų siuntimo į kitas asmens sveikatos priežiūros įstaigas tvarka;

    • teisė į žalos atlyginimą;

    • pacientų sutikimas;

    • paslaugų kaina ir atsiskaitymo tvarka;

    • informacijos apie paciento sveikatos būklę teikimo tvarka;

    • ambulatorinių kortelių, kitų dokumentų nuorašų darymo ir išdavimo tvarka;

    • ginčų ir konfliktų, skundų nagrinėjimo tvarka;

    • pacientų turimų dirbinių iš brangiųjų metalų saugojimo tvarka;

    • įstaigos pareigos pacientui mirus;

    • darbų saugą reglamentuojančių teisės aktų nuostatos.
       

  2. Būtinosios medicinos pagalbos teikimo tvarka.
     

  3. Rašytinių ar žodinių pacientų skundų nagrinėjimo tvarka.
     

  4. Nepageidaujamų įvykių stebėsenos tvarka.
     

  5. Rizikingiausių pacientų saugai įstaigoje atliekamų tyrimų, taikomų gydymo metodų aprašai.
     

  6. Diagnostikos ir gydymo protokolai.
     

  7. Paslaugų kokybės politika, tikslai ir kokybės rodikliai, jų stebėsena.
     

  8. Vidaus medicininio audito veiklos nuostatai.
     

  9. Vidaus medicininio audito metinis planas, planas – grafikas.
     

  10. Medicininių dokumentų pildymo tvarka.
     

  11. Mirčių atvejų nagrinėjimo tvarka.
     

  12. Paciento pasitenkinimo gautomis sveikatos priežiūros paslaugomis apklausos tvarka.
     

  13. Medicininių pažymų (forma Nr. 094/A ir forma Nr. 094-1/A) išdavimo tvarka.
     

  14. Medicininių dokumentų (Odontologo įrašų - asmens sveikatos istorijos (025-043/a)) pildymo tvarka.
     

  15. Medicinos prietaisų instaliavimo, naudojimo ir priežiūros sveikatos priežiūros įstaigoje tvarka.
     

  16. Asmens duomenų tvarkymo tvarka, užtikrinanti pacientų asmens duomenų konfidencialumą ir asmens duomenų tvarkymo atitiktį. 

Šią dokumentaciją, pagal kiekvienos įstaigos specifiką, veiklą ir rizikas ruošia medicinos auditorius.

 
 

II. Infekcijų kontrolė

Medicinos auditorius rengia šiuos individualius infekcijų kontrolės standartinių procedūrų aprašus ir kitus visuomenės sveikatos centro reikalaujamus dokumentus pagal tuo metu galiojančius teisės aktus:

  1. Patalpų, paviršių valymo ir dezinfekcijos registras.
     

  2. Kabinetų, funkcinių, pagalbinių patalpų generalinių valymų registras.
     

  3. Sterilizuojamo garais paketo sąrašas, aprašas. 
     

  4. Atliekančių sterilizaciją garais operatorių kodai. 
     

  5. Infekcijų kontrolės standartinių procedūrų aprašas.
     

  6. Atsisakymai skiepytis. 
     

  7. Autoklavo vakuumo testo atlikimo aprašas.
     

  8. Atspaudų, individualių šaukštų, velenėlių, pernešimo šakučių, dantų protezų ar jų dalių dezinfekavimo tvarkos aprašas.
     

  9. Skalbinių laikymo, naudojimo, surinkimo ir atidavimo skalbti tvarkos aprašas.
     

  10. Ypač pavojingų medicinos prietaisų valymo ir dezinfekcijos kokybės tikrinimo tvarkos aprašas.
     

  11. Medicininių atliekų tvarkymo procedūra.
     

  12. Patalpų ir aplinkos daiktų (įrengimų, baldų, inventoriaus) paviršių valymas ir dezinfekcija.
     

  13. Sterilizavimo juostų užlydymo aparato (siūlėtuvo) funkcijos kokybės tikrinimo tvarkos aprašas. 
     

  14. Sterilizuotų, tačiau galimai nesterilių medicinos prietaisų atšaukimo procedūros aprašas.
     

  15. Sterilių gaminių (medicinos prietaisų) panaudojimo tvarkos aprašas.
     

  16. Rankų higienos procedūra.
     

  17. Pacientų izoliavimo tvarka.
     

  18. Odontologinės priežiūros (pagalbos) įstaigoms rekomenduojama aprašyti odontologinių antgalių priežiūros procedūrą, kuri rengiama vadovaujantis prietaiso gamintojo instrukcijomis.
     

  19. Įstaigoms, vykdančioms dantų technikos laboratorijos veiklą, būtina turėti aprašytas infekcijų kontrolės procedūras.

Infekcijų kontrolės procedūrų vadovas turi būti parengtas, tikslinamas, papildomas, atsižvelgiant į:

  1. sveikatos priežiūros įstaigoje teikiamas sveikatos priežiūros paslaugas;
     

  2. atliekamas procedūras, turimus (naudojamus) medicinos prietaisus;
     

  3. valymo, dezinfekcijos, sterilizacijos priemones ir įrangą.

Šią dokumentaciją pagal kiekvienos įstaigos specifiką, veiklą ir rizikas ruošia medicinos auditorius.

III. Pareiginių instrukcijų ruošimas

 
 
  1. Gydytojo odontologo, odontologo specialisto pareiginė instrukcija.
     

  2. Gydytojo odontologo padėjėjo pareiginė instrukcija.
     

  3. Burnos higienisto pareiginė instrukcija.
     

  4. Autoklavininko sterilizacinės darbuotojo pareiginė instrukcija.
     

  5. Administratoriaus pareiginė instrukcija.
     

  6. Valytojo pareiginė instrukcija.
     

  7. Buhalterio pareiginė instrukcija.

IV. Dokumentai dantų protezų gamybos laboratorijoms

 
 

Medicinos auditorius rengia dantų technikos laboratorijos veiklą vykdančioms įstaigoms šiuos privalomus dokumentus:

  1. Pageidaujamų gaminti dantų protezų rūšių registravimo Valstybinėje Akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnyboje prie SAM.
     

  2. Bendradarbiavimo sutartis su odontologijos klinika ar kabinetu. 
     

  3. Užsakymas – sutartis konkrečiam dantų protezui pagaminti. Užsakymų – sutarčių registracijos knyga. 
     

  4. Pareiškimas apie pagamintą dantų protezą. 
     

  5. Kokybę įrodantis pažymėjimas pagamintam dantų protezui. Instrukcija, kaip naudotis pagamintu dantų protezu. 
     

  6. Dokumentas, patvirtinantis, kad dantų atspaudams ir/ar protezams atlikta dezinfekavimo procedūra.

V. COVID – 19 laikinos tvarkos

 
 
  1. Laikina darbuotojų aprūpinimo ir naudojimo papildomomis asmeninėmis apsaugos priemonėmis tvarka COVID-19 cirkuliavimo metu.
     

  2. Asmeninių apsaugos priemonių (III lygio apsauga) užsidėjimo ir nusiėmimo tvarka COVID-19 cirkuliavimo metu.
     

  3. Laikina vienkartinių ir daugkartinių asmeninių apsaugos priemonių tvarkymo, šalinimo tvarka COVID-19 cirkuliavimo metu.
     

  4. Vienkartinių asmeninių apsaugos priemonių išdavimo registras darbuotojams COVID-19 cirkuliavimo metu.
     

  5. Planinių ambulatorinių sveikatos priežiūros paslaugų etapinio atnaujinimo ir teikimo planas.
     

  6. Klinikos personalo darbo tvarką priimant pacientus COVID – 19 cirkuliavimo metu.
     

  7. Paciento sveikatos būklės anketa dėl koronoviruso infekcijos (COVID-19 ligos).
     

  8. Sveikatos priežiūros specialistų profilaktinių atsitiktinių tyrimų dėl COVID-19 ligos (koronaviruso infekcijos) organizavimo tvarkos aprašas.
     

  9. Darbo rūbų laikymo, naudojimo, surinkimo ir atidavimo skalbti tvarkos aprašas COVID-19 cirkuliavimo metu.
     

  10. Patalpų vėdinimo, daiktų ir paviršių valymo ir dezinfekcijos tvarka COVID–19 cirkuliavimo metu.